病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰。

      “病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰”、“為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字……”，從今年3 月1 日起，衛(wèi)生部頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》將正式實(shí)施。此項(xiàng)新規(guī)一出，贊成聲音一片，同時(shí)也有很多專家和市民提出了質(zhì)疑。

醫(yī)院可為生命擔(dān)責(zé)

      新規(guī)中的一項(xiàng)重要內(nèi)容就是對醫(yī)院代簽的“解禁”。《病歷書寫基本規(guī)范》明確規(guī)定：為搶救患者，在有關(guān)人員無法及時(shí)在“知情同意書”上簽字的情況下，可由醫(yī)院院長簽字。

      記者隨機(jī)采訪了市區(qū)內(nèi)幾家醫(yī)院的醫(yī)生，多數(shù)醫(yī)生對醫(yī)院可以代替病人簽字持歡迎的態(tài)度。源城區(qū)人民醫(yī)院的一位醫(yī)生告訴記者，以前也聽說過“肖志軍事件”的新聞，因?yàn)榫芙^簽字手術(shù)導(dǎo)致孕婦死亡。手術(shù)本身就具有很大的風(fēng)險(xiǎn)，為了避免糾紛，就需要患者或者家屬在知情同意的情況下進(jìn)行手術(shù)。但是在很多情況下，比如出車禍?zhǔn)軅�，家屬不在場或者家屬無助沒辦法簽名的時(shí)候，醫(yī)生就會(huì)很為難。做手術(shù)，醫(yī)生本人就要擔(dān)很大的風(fēng)險(xiǎn)。不做，又會(huì)錯(cuò)失最佳的治療時(shí)間。“很多醫(yī)生不會(huì)為了一個(gè)病人就去擔(dān)這么大的風(fēng)險(xiǎn)�！�

      醫(yī)生還告訴記者，新規(guī)出臺后，遇到這樣的緊急情況，只要院長簽字醫(yī)生就可以放心大膽地動(dòng)手術(shù)。這對于患者來說，在緊急情況下可以得到最佳的救治，是一件好事。

      市民大多也對這項(xiàng)規(guī)定持贊成的態(tài)度，市民黃女士告訴記者，遇到家屬不在場的緊急情況，如果不及時(shí)地救治很可能就會(huì)送命，在這樣的情況下，患者都會(huì)感激醫(yī)生及時(shí)做了手術(shù)。“簽不簽名是程序上的問題，能保住性命才是最重要的�！�

病歷不再“蒙查查”

      “病歷上寫的看不懂，但是自己的身體當(dāng)然要關(guān)心，只能一遍遍地去問醫(yī)生。”正在醫(yī)院做檢查的市民黃女士告訴記者。當(dāng)聽說新規(guī)定將規(guī)范病歷的書寫，黃女士表示很歡迎。

      從下個(gè)月開始，病歷有望結(jié)束“天書”時(shí)代。記者從市衛(wèi)生部門了解到，《病歷書寫基本規(guī)范》明確規(guī)定，病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順。出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

      記者隨機(jī)采訪了幾位在醫(yī)院看病的市民，他們紛紛對新規(guī)持歡迎的態(tài)度。黃女士告訴記者，病歷書寫清楚，患者既能看清楚自己的身體狀況，日后一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛也能保護(hù)自己的合法權(quán)益。

病歷安全誰保障

      新規(guī)開始實(shí)施后，于2002 年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》將同時(shí)廢止。在2002 年版《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》中，記者看到有這樣一條規(guī)定，“上級醫(yī)務(wù)人員有審核修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任，修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨�！�

      新規(guī)定中卻僅規(guī)定“上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任”，去除了修改時(shí)需注明日期及修改人員的規(guī)定。另外，新規(guī)還對打印病歷以合法的身份，并提出打印簡歷應(yīng)該由醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。

      對于這些內(nèi)容，很多市民提出了質(zhì)疑。市民李先生告訴記者，他在網(wǎng)上仔細(xì)地對比了一下新規(guī)定與以前的規(guī)定的變化，也看了很多專家的分析。他說，新規(guī)中，不注明病歷修改的時(shí)間和簽名，就沒有辦法判斷病歷的修改情況，是不是出現(xiàn)醫(yī)療糾紛以后，醫(yī)生也可以修改患者的病歷，而且還是符合規(guī)定的？如此一來，患者的合法權(quán)益不就得不到保障了嗎？

      另外，對于打印的病歷，很多市民也提出了質(zhì)疑，打印病歷使用的是Word 文檔等軟件，這一類軟件在使用的過程中可以用覆蓋、刪除等手段使修改前的病歷不留痕跡。市民李先生告訴記者，他對這種電子病歷持不信任的態(tài)度。他告訴記者，很多市民對電子類的東西不是很了解，就算醫(yī)生在上面做了手腳也不知道。“希望有一個(gè)具體的辦法來規(guī)范電子病歷的使用�！笔忻窭钕壬�表示。本報(bào)記者 冷春玲